Spinal accessory nerve preservation in modified neck dissections: surgical and functional outcomes
Preservazione del nervo accessorio spinale nelle dissezioni del collo: outcomes chirurgici e funzionali
V. Popovski1, A. Benedetti1, D. Popovic-Monevska1, A. Grcev1, A. Stamatoski1, J. Zhivadinovik2
1 Clinic for Maxillofacial Surgery, St Cyril and Methodius University, Skopje, R. Macedonia; 2 Institute of Anatomy, Medical Faculty, St Cyril and Methodius University, Skopje, R. Macedonia
Summary
The spinal accessory nerve (SAN) or XI cranial nerve is frequently encountered during neck surgery, and as such is at risk of iatrogenic injury, resulting in “shoulder syndrome”. Modified neck dissection (MND) with preservation of the SAN is based on desire to minimise the functional deformity associated with section of the eleventh nerve. The aim of this study was to analyse the intra-operative variations of the spinal accessory nerve pathway and to evaluate shoulder dysfunction postoperatively. The cross-sectional demonstration analysis was created through the medical records retrospectively of 165 consecutive patients who underwent neck dissections at our institution in the past 5 years with attention to ultrasound and MRI preoperative findings, type of neck dissection, type of identification and dissection of SAN, postoperative morbidity and survival rate. The safest identification of SAN is in the posterior neck triangle where it may be recognised exiting from the posterior border of the sternocleidomastoid muscle (SCM) at Erb’s point. For exact preoperative planning, ultrasound and MRI are superior to determine the position of the eleventh nerve. The mean distance between the greater auricular point and the SAN was 0.90 cm. Average length of the trunk from Erb’s point until the penetration in the trapezius muscle was around 5.1 cm, ranging from 4.8 to 5.4 cm. The diversity in the course from the posterior border of the SCM and posterior neck triangle was confirmed in 9 cases (15%), predominantly at the level of entering the posterior neck triangle. The frequency of postoperative morbidity of SAN was 46.7% for radical neck dissections, 42.5% for selective neck dissections and 25% for MND. For each separate type of dissection, different subtypes were included. Identification of the SAN over established landmarks is unconditionally reliant on the exact preoperative mapping of the nerve with imaging diagnostics. MND has similar regional control rates to more comprehensive operations in appropriately selected patients and significantly reduces the risk of functional disability.
Riassunto
Durante la chirurgia del collo, ci si imbatte frequentemente nel nervo accessorio spinale (SAN) o XI nervo cranico che, pertanto, è a rischio di lesione iatrogena con conseguente “sindrome della spalla”. La dissezione del collo modificata con preservazione del SAN è basata sull’intento di minimizzare le deformità funzionali causate dalla sezione dell’undicesimo nervo. L’obiettivo di questo studio è quello di descrivere le varianti intraoperatorie del nervo accessorio spinale e valutare la disfunzione della spalla nel postoperatorio. Lo studio osservazionale trasversale è stato creato analizzando retrospettivamente 165 pazienti consecutivi che sono stati sottoposti a dissezione del collo presso il nostro istituto negli ultimi 5 anni, ponendo particolare attenzione ai reperti preoperatori derivanti da ecografia e risonanza magnetica, al tipo di dissezione del collo, al tipo di identificazione e dissezione del SAN, ai dati postoperatori di morbilità e sopravvivenza. La più sicura identificazione del SAN avviene nel triangolo posteriore del collo, dove potrebbe essere riconosciuto in quanto emerge dal margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, a livello del cosiddetto punto di Erb. Per un corretto planning preoperatorio, ecografia e risonanza magnetica sono superiori nel determinare l’esatta posizione dell’undicesimo nervo cranico. La distanza media tra il nervo grande auricolare e il SAN è stata di circa 0,90 cm. La lunghezza media del tronco nervoso dal punto di Erb fino al punto in cui esso penetra nel muscolo trapezio è stata di circa 5,1 cm, con un range da 4,8 e 5,4 cm. La diversità nel decorso dal bordo posteriore dello muscolo sternocleidomastoideo attraverso il triangolo posteriore del collo è stata riscontrata in 9 casi (15%), soprattutto a livello dell’ingresso nel triangolo posteriore del collo. La frequenza di lesione postoperatoria del SAN è stata del 46,7% per le dissezioni radicali del collo, del 42,5% per le dissezioni selettive, e del 25% per le dissezioni modificate. Per ciascun tipo di svuotamento, sono stati inclusi differenti sottotipi. L’identificazione del SAN, step fondamentale nella chirurgia del collo, è assolutamente dipendente da un corretto studio preoperatorio attraverso la diagnostica per immagini. La dissezione del collo modificata ha percentuali di controllo regionale simili a quelle di operazioni più demolitive in pazienti accuratamente selezionati, e riduce significativamente il rischio di disturbi funzionali.