Anterior canal BPPV and apogeotropic posterior canal BPPV: two rare forms of vertical canalolithiasis
Vertigine parossistica posizionale benigna da canalolitiasi anteriore e da canalolitiasi posteriore apogeotropa: due rare forme di canalolitiasi verticale
L. Califano, F. Salafia, S. Mazzone, M.G. Melillo, M. Califano
Departmental Unit of Audiology and Phoniatrics “G. Rummo” Hospital, Benevento, Italy
Summary
Posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is the most frequent form of BPPV. It is characterized by a paroxysmal positioning nystagmus evoked through Dix-Hallpike and Semont positioning tests. Anterior canal BPPV (AC) is more rare than posterior canal BPPV; it presents a prevalent down beating positioning nystagmus, with a torsional component clockwise for the left canal, counterclockwise for the right canal. Due to the possible lack of the torsional component, it is sometimes difficult to identify the affected ear. An apogeotropic variant of posterior BPPV (APC) has recently been described, characterised by a paroxysmal positional nystagmus in the opposite direction to the one evoked in posterior canal BPPV: the linear component is down-beating, the torsional component is clockwise for the right canal, counter-clockwise for the left canal, so that a contra-lateral anterior canal BPPV could be simulated. During a 16 month period, of 934 BPPV patients observed, the authors identified 23 (2.5%) cases of apogeotropic posterior canal BPPV and 11 (1.2%) cases of anterior canal BPPV, diagnosed using the specific oculomotor patterns described in the literature. Anterior canal BPPV was treated with the repositioning manoeuvre proposed by Yacovino, which does not require identification of the affected side, whereas apogeotropic posterior canal BPPV was treated with the Quick Liberatory Rotation manoeuvre for the typical posterior canal BPPV, since in the Dix-Hallpike position otoliths are in the same position if they come either from the ampullary arm or from the non-ampullary arm. The direct resolution of BPPV (one step therapy) was obtained in 12/34 patients, 8/23 patients with APC and 4/11 patients with AC; canalar conversion into typical posterior canal BPPV, later treated through Quick Liberatory Rotation (two-step therapy), was obtained in 19 patients,14/23 with APC and 5/11 with AC. Three patients were lost to follow-up. Considering the effects of therapeutic manoeuvres, the authors propose a grading system for diagnosis of AC and APC: “certain” when a canalar conversion in ipsilateral typical posterior canal BPPV is obtained; “probable” when APC or AC are directly resolved; “possible” when disease is not resolved and cerebral neuroimaging is negative for neurological diseases. Our results show that the oculomotor patterns proposed in the literature are effective in diagnosing APC and AC, and that APC is more frequent than AC. Both of these rare forms of vertical canal BPPV can be treated effectively with liberatory manoeuvres.
Riassunto
La VPPB da canalolitiasi posteriore è la forma più frequentemente osservata; essa è caratterizzata da un nistagmo parossistico posizionale evocato dal posizionamento di Dix-Hallpike o di Semont con una componente lineare up-beat ed una componente torsionale oraria per il canale posteriore sinistro, antioraria per il canale posteriore destro. La VPPB da canalolitiasi anteriore è più rara per la posizione più alta del canale anteriore ed è caratterizzata da un nistagmo parossistico evocabile nei posizionamenti Head-Hanging, con una componente lineare down-beating prevalente rispetto ad una incostante componente torsionale, oraria per il canale sinistro, antioraria per quello destro. La incostante presenza della componente torsionale rende talvolta difficile il riconoscimento del lato malato. Recentemente è stata descritta una variante apogeotropa della canalolitiasi posteriore caratterizzata da un quadro nistagmico evocato invertito rispetto alla canalolitiasi posteriore tipica, e cioè con una componente lineare down-beating ed una componente torsionale antioraria per il canale sinistro, oraria per il canale destro, cosicché può essere simulata una canalolitiasi anteriore controlaterale. In un periodo di 16 mesi, applicando come criteri diagnostici i patterns oculomotori descritti in letteratura, gli Autori hanno identificato, su un totale di 934 casi di VPPB, 23 casi di VPPB da canalolitiasi posteriore apogeotropa (2,5%) ed 11 casi di VPPB da canalolitiasi anteriore (1,1%). La VPPB da canalolitiasi anteriore è stata trattata con la manovra di Yacovino, che non necessita dell’individuazione del lato affetto, mentre la VPPB da canalolitiasi posteriore apogeotropa è stata trattata con la manovra di Rotazione Rapida Liberatoria, basandosi sulla considerazione che gli otoconi, sia che provengano dal braccio ampollare che da quello non ampollare del canale posteriore, nella posizione finale dei test diagnostici si trovino nella stessa parte del canale. La risoluzione diretta della VPPB è stata ottenuta con le manovre terapeutiche utilizzate in 8/23 canalolitiasi posteriori apogeotrope ed in 4/11 canalolitiasi anteriori (one-step therapy), mentre la conversione in una canalolitiasi posteriore tipica, trattata con manovra di Rotazione Rapida Liberatoria, è stata osservata in 14/23 canalolitiasi posteriori apogeotrope ed in 5/11 canalolitiasi anteriori (two-step therapy). Tre pazienti sono stati persi al follow-up. Considerando gli effetti delle manovre terapeutiche, gli Autori propongono un sistema di gradazione della diagnosi di VPPB da canalolitiasi posteriore apogeotropa e di VPPB da canalolitiasi anteriore: “grado certo” quando si ottiene una conversione in canalolitiasi posteriore tipica, “grado probabile” quando si ottiene direttamente la risoluzione della malattia,”grado possibile” quando la malattia non si risolve e la RMN cerebrale non evidenzia segni di patologia neurologica. I nostri risultati mostrano come i patterns oculomotori già descritti in letteratura siano efficaci nella diagnosi di VPPB da canalolitiasi posteriore apogeotropa e di VPPB da canalolitiasi anteriore e che la canalolitiasi posteriore apogeotropa sia più frequente rispetto alla canalolitasi anteriore. Entrambe le forme rispondono bene alla terapia liberatoria.