Cost analysis in oral cavity and oropharyngeal reconstructions with microvascular and pedicled flaps

Analisi dei costi nelle ricostruzioni orali e orofaringee con lembi microvascolari e peduncolati

A. Deganello, G. Gitti, G. Parrinello, E. Muratori, G. Larotonda, O. Gallo

Academic Clinic of Otolaryngology and Head-Neck Surgery, University of Florence, Italy

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Summary

Reconstructive surgery of the head and neck region has undergone tremendous advancement over the past three decades, and the success rate of free tissue transfers has risen to greater than 95%. It must always be considered that not all patients are ideal candidates for free flap reconstruction, and also that not every defect strictly requires a free flap transfer to achieve good functional results. At our institution, free flap reconstruction is first choice, although we use pedicled alternative flaps for most weak patients suffering from severe comorbidities, and for pretreated patients presenting a second primary or a recurrent cancer. From July 2006 to May 2010, 54 consecutive patients underwent soft tissue reconstruction of oral cavity and oropharyngeal defects. We divided the cohort in three groups: Group 1 (G1): 16 patients in good general conditions that received free radial forearm flap reconstruction; Group 2 (G2): 18 high-risk patients that received a reconstruction with infrahyoid flap; Group 3 (G3): 20 patients that received temporal flap (10 cases) or pectoral flap (10 cases) reconstruction. We must highlight that pedicled alternative flaps were used in elderly, unfavourable and weak patients, where usually the medical costs tend to rise rather than decrease. We compared the healthcare costs of the three groups, calculating real costs in each group from review of medical records and operating room registers, and calculating the corresponding DRG system reimbursement. For real costs, we found a statistically significant difference among groups: in G1 the average total cost per patient was € 22,924, in G2 it was € 18,037 and in G3 was € 19,872 (p = 0.043). The amount of the refund, based on the DRG system, was € 7,650 per patient, independently of the type of surgery. Our analysis shows that the use of alternative non-microvascular techniques, in high-risk patients, is functionally and oncologically sound, and can even produce a cost savings. In particular, the infrahyoid flap (G2) ensures excellent functional results, accompanied by the best economic savings in the worst group of patients. Our data reflect a large disconnection between the DRG system and actual treatment costs.

Riassunto

La chirurgia ricostruttiva del distretto testa-collo è avanzata enormemente nel corso degli ultimi tre decenni. Il tasso di successo dei lembi liberi rivascolarizzati supera il 95%. Si deve però considerare che non tutti i pazienti sono dei candidati ideali per la ricostruzione con lembi liberi; inoltre, non tutti i difetti necessitano strettamente di una ricostruzione microvascolare per ottenere buoni risultati funzionali. Presso il nostro Istituto, la ricostruzione con lembi liberi è solitamente la prima scelta, tuttavia usiamo lembi peduncolati come alternativa in pazienti con gravi comorbidità generali, e in pazienti pre-trattati nei quali ci attendiamo una compromessa affidabilità dei vasi del collo. Da luglio 2006 a maggio 2010, 54 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a ricostruzione dei tessuti molli del cavo orale e/o orofaringe. Abbiamo diviso i pazienti in tre gruppi: Gruppo 1 (G1): 16 pazienti in buone condizioni generali che hanno ricevuto una ricostruzione con lembo libero di avambraccio; Gruppo 2 (G2): 18 pazienti ad alto rischio sottoposti a ricostruzione con lembo infraioideo; Gruppo 3 (G3): 20 pazienti che hanno ricevuto un lembo temporale (10 casi) o un lembo pettorale (10 casi). È importante sottolineare che i lembi peduncolati sono stati utilizzati in pazienti anziani, compromessi da un punto di vista generale, in cui di solito le spese mediche tendono ad aumentare piuttosto che diminuire. Abbiamo confrontato i costi sanitari dei tre gruppi, sia esaminando le cartelle cliniche e i registri di sala operatoria, sia calcolando i rimborsi previsti dal Servizio Sanitario Nazionale tramite il sistema DRG. Per quanto riguarda i costi reali, abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi: in G1 il costo medio totale per paziente è stato di € 22.924, in G2 di € 18.037, ed € 19.872 in G3 (p = 0,043). L’importo del rimborso, basato sul sistema DRG, è stato di € 7.650 per ogni paziente, indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico. La nostra analisi mostra come l’utilizzo di lembi peduncolati alternativi, in pazienti ad alto rischio, non sia soltanto adeguato dal punto di vista funzionale ed oncologico, ma come sia in grado di produrre un risparmio economico. In particolare, il lembo infraioideo (G2) garantisce ottimi risultati funzionali accompagnati dai migliori risultati economici, questo nel gruppo di pazienti più fragili. I nostri dati riflettono un divario significativo tra il sistema DRG e i costi effettivi del trattamento.