A comprehensive approach to long-standing facial paralysis based on lengthening temporalis myoplasty
Approccio alle paralisi del facciale basato sulla plastica di allungamento del muscolo temporale
D. Labbè, F. Bussu1, A. Iodice
Service de Chirurgie Maxillofaciale et Plastique, CHU Caen, France; 1 Istituto di Clinica Otorinolaringoiatrica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico “Agostino Gemelli”, Rome, Italy
Summary
Long-standing peripheral monolateral facial paralysis in the adult has challenged otolaryngologists, neurologists and plastic surgeons for centuries. Notwithstanding, the ultimate goal of normality of the paralyzed hemi-face with symmetry at rest, and the achievement of a spontaneous symmetrical smile with corneal protection, has not been fully reached. At the beginning of the 20th century, the main options were neural reconstructions including accessory to facial nerve transfer and hypoglossal to facial nerve crossover. In the first half of the 20th century, various techniques for static correction with autologous temporalis muscle and fascia grafts were proposed as the techniques of Gillies (1934) and McLaughlin (1949). Cross-facial nerve grafts have been performed since the beginning of the 1970s often with the attempt to transplant free-muscle to restore active movements. However, these transplants were non-vascularized, and further evaluations revealed central fibrosis and minimal return of function. A major step was taken in the second half of the 1970s, with the introduction of microneurovascular muscle transfer in facial reanimation, which, often combined in two steps with a cross-facial nerve graft, has become the most popular option for the comprehensive treatment of long-standing facial paralysis. In the second half of the 1990s in France, a regional muscle transfer technique with the definite advantages of being one-step, technically easier and relatively fast, namely lengthening temporalis myoplasty, acquired popularity and consensus among surgeons treating facial paralysis. A total of 111 patients with facial paralysis were treated in Caen between 1997 and 2005 by a single surgeon who developed 2 variants of the technique (V1, V2), each with its advantages and disadvantages, but both based on the same anatomo-functional background and aim, which is transfer of the temporalis muscle tendon on the coronoid process to the lips. For a comprehensive treatment of the paralysis, the eyelids are usually managed by Paul Tessier’s technique to lengthen the levator muscle of the upper eyelid by aponeurosis interposition, combined with external blepharorrhaphy with Krastinova-Lolov’s technique. Facial reanimation using lengthening temporalis myoplasty is a dynamic procedure that has its roots in the techniques of Gillies and McLaughlin. This method is a true lengthening myoplasty procedure using no intermediate grafts. In general, the results with a 1-stage combination of lengthening temporalis myoplasty and static correction of the lagophthalmos appear comparable with the major series in the literature using free microneurovascular transfers combined with cross-facial nerve grafts for longstanding peripheral monolateral facial paralysis. The obvious advantages of temporalis elongation myoplasty consist in its technical ease, a single step, low incidence of complications and markedly reduced operating time.
Riassunto
Le paralisi monolaterali periferiche di lunga data dell’adulto sono state per secoli un problema di difficile gestione per otorinolaringoiatri, neurologi e chirurghi plastici, e tuttora l’obiettivo finale della normalizzazione dell’emivolto paralizzato con simmetria a riposo ed un sorriso spontaneo e simmetrico, con al contempo la protezione della cornea non è stato ancora pienamente conseguito. All’inizio del ventesimo secolo le opzioni principali in questi casi erano le anastomosi nervose con altri rami, possibili solo quando il moncone distale del VII fosse stato recuperabile, ed eseguite con il nervo accessorio e l’ipoglosso. Nella prima metà del ventesimo secolo vennero proposte varie tecniche di correzione statica, tra queste quella di Gillies e quella di McLaughlin comportavano l’utilizzo del muscolo temporale e di innesti di fascia autologhi.Gli innesti nervosi incrociati sul nervo facciale sono stati eseguiti dall’inizio degli anni Settanta, talvolta combinati con il trapianto di tessuto muscolare nel tentativo di ripristinare dei movimenti attivi. Tuttavia nei primi trapianti il muscolo era non rivascolarizzato ed esitavano inevitabilmente in fibrosi e minimo recupero funzionale. Un importante passo avanti è venuto nella seconda metà degli anni Settanta con l’introduzione dei lembi liberi rivascolarizzati nella riabilitazione delle paralisi del facciale che, combinata, spesso come seconda procedura, con un innesto nervoso sul facciale funzionante controlaterale, è diventata l’opzione più popolare e praticata nel mondo dai cultori della materia. Nella seconda metà degli anni Novanta la plastica di allungamento del temporale, tecnica che prevede il trasferimento di un lembo muscolare regionale, con il vantaggio di essere monofasica, tecnicamente più semplice e relativamente rapida, si è progressivamente diffusa in Francia, guadagnando popolarità e consensi tra i chirurghi che si occupano di paralisi del facciale. A Caen un singolo chirurgo ha trattato 111 pazienti con paralisi del facciale tra il 1997 ed il 2005, sviluppando 2 diverse varianti della tecnica (V1 e V2) basate entrambe sugli stessi principi anatomofunzionali: il trasferimento del tendine del muscolo temporale dal processo coronoideo alla rima buccale. Ai fini di un trattamento completo della paralisi, la palpebra superiore viene solitamente gestita attraverso la tecnica di Paul-Tessier, che prevede un allungamento del tendine dell’elevatore tramite innesto di fascia, quella inferiore mediante una blefarrorrafia esterna secondo Krastinova-Lolov. D. Labbè et al. 146 La rianimazione del facciale attraverso la plastica di allungamento del temporale è una procedura dinamica che affonda le sue radici nelle tecniche descritte da Gillies e McLaughlin. A differenza di queste ultime, si tratta di una plastica di allungamento vera che non prevede l’utilizzo di innesti. Secondo la nostra opinione, complessivamente, la combinazione in un’unica procedura di suddetta plastica di allungamento con le sopracitate tecniche di correzione statica del lagoftalmo appare ottenere risultati comparabili con le maggiori casistiche descritte in letteratura di trasferimento di lembi muscolari microneurovascolari combinati con innesti incrociati sul facciale controlaterale, per il trattamento di paralisi facciali monolaterali periferiche di lunga data. Gli ovvi vantaggi della tecnica consistono nel fatto che prevede un unico tempo chirurgico, è tecnicamente relativamente semplice, sicuramente più rapida e quindi caratterizzata da un più basso tasso di complicanze perioperatorie.